Model Pengelolaan Jaminan Pengobatan

Salah satu faktor penting untuk pencapaian produktifitas kerja karyawan di perusahaan adalah dengan tersedianya jaminan sosial pemeliharaan kesehatan bagi karyawan dan keluarga. Penyediaan fasilitas jaminan pemeliharaan kesehatan yang layak dan wajar akan menciptakan iklim kerja yang kondusif di perusahaan berupa ketenangan bekerja para karyawan yang pada akhirnya dapat mendorong semangat dan produktifitas kerja. Filosofi program jaminan pemeliharaan kesehatan adalah suatu upaya yang berkesinambungan untuk mempertahankan tingkat/drajat kesehatan karyawan dan keluarga melalui penyediaan fasilitas dan sarana medis yang bentuknya berupa tindakan promotif, preventif dan kuratif sesuai kebutuhan medis.

Penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan kesehatan (“jaminan pengobatan”) memerlukan pendanaan yang signifikan dari perusahaan, oleh karena itu agar pelaksanaannya dapat berjalan optimal perlu dibuat kriteria dan batasan sehingga fasilitas dan jaminan pengobatan tersebut dapat tersedia dengan layak, memberi faedah bagi pengguna, tepat sasaran dan digunakan dengan hemat dan cermat.  Kriteria dan batasan yang dapat digunakan sebagai acuan antara lain :

 

1.     tindakan medis diperuntukkan untuk pengobatan suatu gangguan kesehatan yang dapat mengakibatkan seseorang menjadi tidak produktif atau dapat mengancam keselamatan jiwa

2.     program jaminan pengobatan berlaku menyeluruh bagi karyawan dan manfaat yang diterima ditetapkan berdasarkan kontribusi karyawan sesuai strata jabatan

3.     gangguan kesehatan yang dijamin dilberikan atas pertimbangan medis, ditangani oleh dokter dan tenaga ahli medis lain yang terakreditasi, pemakaian obat berdasarkan rujukan dokter serta tempat berobat di rumah sakit, klinik dan balai pengobatan resmi

4.     penerima faedah meliputi karyawan, isteri atau suami serta anak yang sah di daftarkan resmi ke perusahaan. Tanggungan suami atau isteri maksimum berusia 55-60 tahun dan tanggungan anak dibatasi sebanyak 3 orang, maksimum berusia 25 tahun dan belum berkeluarga

5.     penetapan nilai maksimum atas manfaat jaminan biaya pengobatan yang diterima karyawan/keluarga dalam satu periode masa pertanggungan

 

Model penyelenggaraan jaminan pengobatan ditentukan oleh banyak faktor, antara lain : statistik demografi pegawai, data riwayat klaim pengobatan serta kemampuan finansial perusahaan. Secara umum pengelolaan jaminan pengobatan di perusahaan dilaksanakan dalam 3 model, yaitu :

 

Swakelola (self insure)

Pengelolaan jaminan pengobatan ditangani langsung oleh pihak manajemen di perusahaan yang pelaksanaannya ditangani oleh staf khusus yang mengelola administrasi pengobatan berdasarkan ketentuan yang ditetapkan perusahaan. Model ini umumnya diterapkan pada perusahaan yang mempunyai jumlah tanggungan peserta relatif kecil, rata-rata  dibawah 500 orang. Model swakelola dapat diterapkan untuk jangka waktu pendek dengan pertumbuhan jumlah peserta relatif stabil. Namun sejalan perkembangan perusahaan yang diiringi pertumbuhan jumlah tanggungan yang meningkat tiap tahun, maka model ini menjadi kurang efektif karena beban administrasi meningkat, perlu tambahan tenaga staf serta pembiayaan pengobatan cenderung mengalamai kenaikan tiap tahunnya.

 

Alih Daya Pekerjaan (outsource)

Perusahaan mengalihkan administrasi pengobatan kepada instansi penyedia jasa outsourcing pelayanan kesehatan (medical administer services). Pengelola jasa outsourcing memberikan pelayanan berupa : verifikasi dokumen, pembayaran klaim, koordinasi dengan instansi terkait, analisa biaya kesehatan, saran dan rekomendasi serta pembuatan laporan. Seluruh aktifitas pelayanan kesehatan dijalankan berdasarkan ketentuan yang ditetapkan oleh pihak perusahaan. Jasa pelayanan medis berupa management fee yang dihitung berdasarkan jumlah peserta/tanggungan dengan tarif/harga satuan ditetapkan sesuai kesepakatan bersama dan berlaku untuk masa pertanggungan sekurang-kurangnya 1 tahun.  Model outsourcing dapat diterapkan bagi perusahaan yang mempunyai tanggungan peserta cukup besar rata-rata diatas 500 orang. Pengelolaan model outsourcing memberi manfaat bagi perusahaan dapat mengefektifkan jumlah tenaga kerja karena tidak perlu lagi merekrut staf khusus untuk menangani administrasi pengobatan. Model ini dapat membantu menekan tindak penyalahgunaan (fraud and excess) fasilitas jaminan pengobatan karena ditangani oleh tenaga yang ahli dan kompeten dibidang kesehatan. Pengelolaan model outsourcing merupakan bentuk transfer aktifitas pekerjaan kepada pihak lain sedangkan risiko pembiayaan kesehatan sepenuhnya menjadi tanggungan pihak perusahaan.

 

Asuransi Kesehatan (health insurance)

Perusahaan menyertakan karyawan dan keluarga dalam program asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh perusahaan asuransi. Kepesertaan karyawan/keluarga dalam asuransi kesehatan dilakukan melalui penutupan kontrak polis asuransi kesehatan kumpulan untuk masa pertanggungan sekurang-kurangnya 1 tahun dengan membayar sejumlah premi tahunan yang besarannya ditetapkan  sesuai kesepakatan bersama. Atas premi yang dibayarkan tersebut, karyawan dan keluarga mendapatkan fasilitas jaminan pengobatan dari perusahaan asuransi, meliputi : tarif manfaat pengobatan, kartu kepesertaan, pengobatan di provider tanpa bayar tunai (cashless) serta kemudahan akses berobat di jaringan provider asuransi. Ketentuan jaminan pengobatan dalam asuransi kesehatan didesain secara tailor made system dimana manfaat pengobatan dirancang dan disepakati bersama antara perusahaan dengan pihak asuransi. Dalam prakteknya, pihak asuransi menjalankan program asuransi kesehatan dalam 2 model, yaitu manage-care dan idemmnity. Model manage-care mengharuskan pihak asuransi mengatur mekanisme dan tatacara pemberian fasilitas jaminan pengobatan kepada peserta, sebagai contoh peserta diharuskan mengikuti pelayanan pengobatan berjenjang dimana untuk pemeriksaan awal harus dilakukan oleh dokter umum dan hanya dapat diperkenankan berobat ke dokter spesialis apabila telah mendapatkan rujukan dari dokter umum. Model idemmnity memberikan keleluasaan kepada peserta untuk menggunakan fasilitas pengobatan, sebagai contoh peserta dapat langsung berobat ke dokter spesialis sesuai pilihan atau menggunakan jenis peralatan medis yang menggunakan merek/tipe tertentu. Pihak asuransi berperan mengontrol dan mengendalikan pemakaian biaya pengobatan peserta jumlahnya tidak melebihi limit/plafond yang menjadi haknya. Program asuransi kesehatan memberikan manfaat bagi perusahaan berupa  pengalihan administrasi jaminan pengobatan kepada pihak asuransi, berbagi risiko (risk sharing) dalam mengelola biaya pengobatan karyawan serta menerapkan sistem pembiayaan secara fixed-cost.

 

Perusahaan yang akan merubah model pengelolaan jaminan pengobatan dari self insure menjadi program asuransi kesehatan perlu mempertimbangkan beberapa hal sebagai berikut :

 

1.    bahwa jaminan pengobatan yang dirancang dalam program asuransi kesehatan dapat memberi manfaat/faedah lebih baik dari model sebelumnya

2.    peserta mendapatkan peningkatan fasilitas dan pelayanan medis yang dari pihak asuransi, berupa kemudahan akses berobat, tenaga medis yang profesional, perlengkapan dan saran medis yang lengkap serta obat-obatan yang terjamin mutu dan kualitasnya

3.    dilakukan sosialisasi program asuransi kesehatan kepada seluruh karyawan serta elemen organisasi di perusahaan sehingga implementasinya dapat berjalan dengan baik dan lancar

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: